Est considéré comme une aide technique, « tout produit (y compris tout dispositif, équipement, instrument, technologie et logiciel) fabriqué spécialement ou existant sur le marché, destiné à prévenir, à compenser, à contrôler, à soulager ou à neutraliser les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. »
1/ Évaluer son besoin
La phase d’évaluation des besoins est une phase déterminante. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de procéder à l’évaluation globale de vos besoins en prenant en compte l’aspect physique (déficience, incapacité, caractère évolutif de la pathologie…), l’aspect environnemental (environnement familial, social, architectural, financier…) mais aussi de vos habitudes de vie.
Dans tous les cas il est préférable d’associer un ergothérapeute à cette démarche d’évaluation de vos besoins car ce professionnel est formé et plus particulièrement compétent dans ce domaine. Les ergothérapeutes travaillent surtout :
• au sein d’équipes de soins (services ou centres de médecine physique et de réadaptation) : on peut les solliciter si on est suivi par ces centres ou par le biais de consultations (médicales) externes ;
• ou d’équipes médico-sociales (services à domicile ou établissement d’hébergement), mais dans ce dernier cas il faut le plus souvent, pour pouvoir les solliciter, avoir bénéficié d’une « orientation » vers ces structures médico-sociales par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
Les ergothérapeutes (ou d’autres professionnels) des MDPH ont pour mission de faire ce type d’évaluation mais dans le cadre d’une demande de financement (à l’heure actuelle non intégral sauf exception) des aides techniques selon des critères précis : ils ont donc également un pouvoir de décision concernant le choix et les financements attribués pour l’acquisition de ces aides techniques.
Les autres professionnels régulièrement interpellés sont les médecins, les kinésithérapeutes et les infirmières (qui peuvent prescrire certaines aides techniques en lien avec leur exercice) mais aussi les distributeurs (certains sont très professionnels et de très bon conseil, mais beaucoup d’autres…).
Dans la mesure où il est parfois difficile de trouver ce type de professionnels, car il y a peu de libéraux (et leurs prestations ne sont pas remboursées), vous pourrez aussi vous rapprocher des centres d'information et de conseil sur les aides techniques (CICAT) dont les missions sont d’apporter une information objective, sur toutes les aides techniques (matériels et équipements) aux personnes en situation de handicap, procurer un conseil spécialisé, personnalisé, dans un but d'autonomie, concourir à l'accessibilité et à l'adaptabilité de l'environnement architectural. Vous trouverez leurs coordonnées ici : http://www.fencicat.fr/. Pour les fauteuils roulants uniquement, la « fondation Garches » de l’hôpital Raymond Poincaré de Garches (92) peut également vous recevoir sur rendez-vous et propose une base de données très complète : http://www.handicap.org/. Enfin, le site du Centre d'études et de recherche sur l'appareillage des handicapés du Ministère de la défense (http://www.cerahtec.sga.defense.gouv.fr) viendra sensiblement compléter l’excellente base de données nationale de l’association « handicavie » : http://www.handicat.com/ et vous permettra d’avoir une approche étendue des offres proposées.
A noter : Demandez toujours un essai de matériel, en conditions réelles, de plusieurs jours, si possible. Fuyez ceux qui vous le refusent et faites jouer la concurrence. Vous êtes libre d’acheter votre matériel où vous souhaitez, même si le magasin est loin de votre lieu de résidence. Cet essai va vous permettre de vérifier que le matériel vous convient, qu’il est compatible avec votre environnement (ex : que le fauteuil roulant tient dans votre coffre de voiture…), que vous pouvez apprendre facilement à l’utiliser, mais aussi de mieux choisir les options et adaptations personnalisées utiles ou nécessaires.
2/ Le rôle du vendeur
Une obligation d’information et de conseil :
Le travail du vendeur est de vous informer sur les caractéristiques techniques du produit et de vous conseiller. Le cas échéant, le vendeur d’aides techniques doit respecter les préconisations de la MDPH, les prescriptions du médecin et vos choix personnels. Si vous avez des questions sur les produits, posez-les toujours avant l’achat, le vendeur est là pour y répondre, même si cela doit prendre du temps.
« Lorsque j’ai acheté mon fauteuil roulant, le vendeur ne m’a pas indiqué le poids maximum de l’utilisateur du fauteuil. Il ne figurait pas non plus dans la notice du modèle exposé. Est-ce normal ? »
Non ! Le vendeur est tenu par la loi à une obligation d’information et de conseil, au besoin par une notice, une démonstration ou un schéma. Vous devez être informés de toutes les caractéristiques du matériel (type d’appareil, matériaux utilisés, équipement, conditions d’utilisation, etc.) mais aussi de la garantie et de la période de disponibilité des pièces détachées. La notice du matériel doit être obligatoirement en français.
Que faire ? Si le manque d’information vous a porté préjudice, vous pouvez faire une action en justice pour demander des dommages et intérêts. Si ce manque d’information vous a amené à faire une erreur qui a faussé votre jugement sur le produit vendu, vous pouvez demander l’annulation de la vente pour « vice de consentement ».
« Quelles sont les obligations d’information incombant au professionnel qui vend son matériel sur catalogue ? »
Les tribunaux sont attentifs au respect de l’obligation d’information du vendeur dans l’hypothèse d’une vente sur catalogue. En principe, le produit doit être décrit de manière aussi précise que possible dans tous ces éléments tant qualitatifs que quantitatifs. Le professionnel vendeur de biens meubles doit faire en sorte que les photographies qui illustrent la présentation du produit offert à la vente le reproduisent fidèlement et surtout ne comportent pas d’ambiguïtés, d’équivoques de nature à induire en erreur le client sur les caractéristiques et composants du bien.
L’établissement de devis :
Dans tous les cas, il est préférable de solliciter un devis aussi détaillé que possible. Cette trace écrite permet d’apporter la preuve des informations données et des propositions qui vous sont faites (pour les services, le prix, la livraison). Vous disposerez ainsi d’une preuve en cas de changement d’interlocuteur ou de difficulté.
Lors de la vente à distance, le professionnel doit obligatoirement fournir un devis. Il vous arrivera de constater des écarts de prix parfois importants entre différents revendeurs. Les prix étant fixés librement, il faut faire jouer la concurrence. Veillez bien à comparer les prix à conditions égales et à vérifier la durée de garantie, les options et les services, notamment après vente.
3/ Les démarches impératives
Assurez l’aide technique :
Certains matériels doivent obligatoirement être assurés (notamment les fauteuils roulants électriques). N’oubliez pas de consulter votre assureur avant l’achat pour savoir si votre police couvre les aménagements de votre voiture ou de votre maison.
« Ai-je l’obligation d’assurer le fauteuil électrique que je viens d’acheter ? Mon assurance multirisque habitation ne suffit-elle pas ? »
Le consommateur a l’obligation d’assurer un fauteuil roulant, dans la mesure où il est équipé d’un moteur électrique. En effet, tout propriétaire d’un « véhicule terrestre à moteur » doit contracter une assurance Responsabilité Civile (dommages causés aux tiers) spécifique. S’il ne contracte pas une telle assurance, l’acheteur devra indemniser la victime sur son patrimoine personnel et pourra être poursuivi pénalement, le défaut d’assurance constituant en effet une infraction pénale. Ainsi, l’assurance multirisques habitation n’est suffisante qu’en cas de fauteuil roulant manuel.
Étudiez la garantie et le service après-vente proposés.
Le prix comprend-il des prestations de suivi, d’entretien, de réparation le cas échéant ? Le dépannage aura-t-il lieu à votre domicile (à quel coût) ou faudra-t-il retourner le matériel chez le distributeur (voire chez le fabricant) ? Quels délais sont garantis ? Un matériel de remplacement vous est-il proposé en cas d’indisponibilité du vôtre ? Etc.
4/ Trouvez un financement :
Vous pouvez peut-être solliciter une aide financière : il convient donc de vous renseigner avant toute acquisition. La prise en charge légale du matériel par la Sécurité Sociale et/ou la Prestation de Compensation du handicap (PCH) peut être liée soumises à des conditions particulières : essai préalable, matériel faisant partie de la Liste des produits et prestations (LPP)…, vérifiez-les avant d’acheter. À ce titre, exigez toujours une facture comme preuve de votre achat.
Quoiqu’il en soit vous devez savoir qu’en la matière, un minimum de précautions préalables à l’acquisition d’une aide technique est nécessaire. En effet, une étude menée par des associations de personnes en situation de handicap a relevé que, malgré certaines avancées de la loi de 2005, le financement de celles-ci est un véritable parcours d’obstacles et que le reste à charge des personnes en situation de handicap est souvent très important :
· Les financements légaux : Assurance maladie (LPPR), Prestation de compensation du handicap (PCH), et Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ne couvrent que 48% du coût des aides techniques et fauteuils roulant électriques.
· 52% des financements nécessaires relèvent donc de critères d’action sociale, de procédures extralégales, de financement privés (mutuelles, associations caritatives, institutions de prévoyance) et de restants à charge très élevés pour les familles.
· Ainsi, après intervention des financements légaux de l’assurance maladie et de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), le restant à charge moyen est de 2364 euros (6449 € si l’on y inclut les fauteuils roulants !) et dans 20 % des cas il est supérieur à 11 609 euros (fauteuils roulants inclus).
· Après intervention des fonds départementaux de compensation et des fonds extralégaux de l’assurance maladie le restant à charge moyen est de 1008 euros (3 007 euros si l’on y inclut les fauteuils roulants). Les fonds départementaux de compensation ne jouent pas du tout leur rôle de suppression ou limitation des restants à charge et de plus leurs interventions sont très inéquitables sur tout le territoire. Ces fonds s’épuisent et certains n’assurent déjà plus aucun financement.
· Après intervention des financeurs publics et de tous les financeurs privés (mutuelles, institutions de prévoyance, associations…), le restant à charge moyen est de 570 euros. S’il est nul dans la moitié des cas il peut être très élevé dans de nombreux autres. Rappelons que le plus souvent plusieurs aides techniques s’avèrent nécessaires simultanément (Fauteuil roulant, dispositif pour la toilette, pour les wc…).
D’où l’importance et la nécessité d’étudier le financement et de rechercher des financeurs avant l’acquisition de ces aides techniques !
5/ Les financements légaux
La prise en charge d’un dispositif médical à usage individuel et des produits et prestations que le code de la sécurité sociale associe à ces dispositifs (communément appelés aides techniques), dépendra de leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR ou LPP) et du respect des conditions précisées dans cette liste.
La liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale (ex-T.I.P.S. : tarif interministériel des prestations sanitaires) comprend l'ensemble des fournitures et appareils à usage médical qui peuvent être pris en charge par les caisses d'assurance maladie. Les dispositifs médicaux et les autres produits et prestations que la loi leur assimile, y sont inscrits, soit sous la forme d’une description générique, soit « en nom de marque », c'est-à-dire sous une dénomination commerciale spécifique.
Il s'agit notamment :
· des dispositifs médicaux pour traitements
· des matériels d'aide à la vie,
· des aliments diététiques
· des articles pour pansements,
· des orthèses et prothèses externes,
· des dispositifs médicaux implantables
· et des véhicules pour personne en situation de handicap physique.
Il s’agit donc d’un ensemble très disparate de produits et prestations, vendus par des professionnels variés de statuts différents (professionnels de santé ou non). Le nombre de dispositifs médicaux remboursés est estimé à plus de 60 000 soit un chiffre largement supérieur à celui des médicaments.
La liste précise la base tarifaire de remboursement, elle est préparée par une instance nationale : la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.
La parution au journal officiel des textes élaborés par cette commission rend effective et applicable l'inscription d'une fourniture ou d'une modification.
Le code de la sécurité sociale évoque :
· Les dispositifs médicaux à usage individuel,
· les tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et leurs dérivés,
· les produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17
· les prestations de services et d'adaptation associées à ces produits.
On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens.
Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie électrique ou de toute source d'énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs.
Les produits et prestations visés sont notamment :
· les dispositifs médicaux pour traitement des maladies respiratoires et oto-rhino-laryngologiques
· les dispositifs médicaux pour perfusion à domicile
· les dispositifs médicaux pour auto traitement et autocontrôle
· les dispositifs médicaux pour le traitement de l'incontinence et pour l'appareil uro-génital
· les produits pour nutrition ou réhydratation et matériels d'administration
· les dispositifs médicaux de prévention, de traitement et de maintien pour l'appareil locomoteur
· les lits et matériels pour lits
· les dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie
· les articles pour pansements, matériel de contention
· l’optique médicale
· les appareils électroniques correcteurs de surdité
· les prothèses externes non orthopédiques
· les prothèses oculaires et faciales
· les dispositifs médicaux implantables d’origine synthétique
· les dispositifs médicaux implantables issus de dérivés d’origine animale non viables ou en comportant
· les implants issus de dérivés humains, greffons
· les dispositifs médicaux implantables actifs
· les fauteuils roulants
· les poussettes et fauteuils roulants à pousser
· les tricycles à propulsion manuelle ou podale
· les adjonctions, options et réparations applicables aux fauteuils roulants
Conditions de prise en charge des produits inscrits sur la LPP
Pour pouvoir être remboursés, les dispositifs médicaux, tissus et cellules et produits de santé autres que les médicaments et prestations associées doivent répondre aux conditions suivantes :
· le produit doit figurer sur la LPP
Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux, tissus et cellules et produits de santé autres que les médicaments et prestations associées est subordonné à leur inscription sur une liste appelée liste des produits et prestations (LPP) : ces dispositifs ne peuvent être remboursés que s’ils figurent sur cette dernière.
· le produit doit répondre aux conditions particulières fixées le cas échéant par la LPP
La liste portant inscription de ces dispositifs précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les indications thérapeutiques ou diagnostiques mais également les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge.
L'inscription sur la LPP peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste, une fiche d'information thérapeutique établie par la commission d'évaluation des produits et prestations. Cette fiche rappelle les indications de prise en charge, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement.
· pour la prise en charge de son renouvellement, le produit doit répondre à des conditions supplémentaires
Le renouvellement des dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que des médicaments et prestations associées et qui sont inscrits sur la LPP, est pris en charge :
o si le produit est hors d'usage, reconnu irréparable ou inadapté à l'état du patient ;
et
o pour les produits dont la durée normale d'utilisation est fixée par l'arrêté d'inscription, lorsque cette durée est écoulée. Toutefois, l'organisme peut prendre en charge le renouvellement avant l'expiration de cette durée après avis du médecin-conseil. Les frais de renouvellement ou de réparation des produits inscrits sur la LPP ne peuvent être pris en charge qu'une fois leur délai de garantie écoulé.
Conditions de prise en charge des produits conçus sur-mesure ne figurant pas sur la LPP
Les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé, sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste des produits et prestations. La prise en charge de ces produits est donc facultative pour les caisses primaires d’assurance maladie.
Procédure de prise en charge
Pour obtenir une prise en charge par l’assurance maladie des dispositifs présentés précédemment, il faut que ce dispositif ait fait l’objet d’une prescription par un professionnel de santé. En outre, dans de nombreux cas, la prise en charge est subordonnée à une entente préalable obtenue auprès de la caisse d’assurance maladie de l’assuré : caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), caisse de la mutualité sociale agricole (MSA) ou caisse mutuelle régionale selon sa profession.
Une procédure particulière est prévue pour la prise en charge des ortho-prothèses sur mesure, des prothèses oculaires et des chaussures orthopédiques.
Procédure générale
a) Prescription par un professionnel de santé
Les dispositifs médicaux, tissus et cellules et produits de santé autres que les médicaments et prestations associées sont remboursés sur prescription d’un médecin, d’un masseur-kinésithérapeute, d’un infirmier ou d’un opticien-lunetier.
b) Demande d’entente préalable
La prise en charge de certains des produits ou prestations inscrits sur la LPP peut être subordonnée à une entente préalable de la CPAM, de la caisse MSA ou de la caisse mutuelle régionale, selon le cas, donnée après avis du médecin-conseil.
Le médecin traitant ou le professionnel de santé consulté par l’assuré informera ce dernier de la nécessité d'effectuer une demande d'entente préalable.
Ce médecin, ou l'auxiliaire médical, remplit la partie du formulaire de demande d'entente préalable qui lui est destinée.
L’assuré doit compléter la partie qui lui est réservée et envoyer immédiatement, sous enveloppe, les deux volets de l’imprimé, accompagnés de la prescription médicale au médecin conseil de la CPAM, de la caisse MSA ou de la caisse mutuelle régionale.
L'accord de la caisse primaire d’assurance maladie à la demande d’entente préalable est acquis à défaut de réponse de cette dernière, dans un délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable.
Procédure spécifique aux ortho-prothèses sur mesure, aux prothèses oculaires et aux chaussures orthopédiques (consultation médicale d’appareillage)
Première acquisition
a) Prescription médicale
Les ortho-prothèses sur mesure, prothèses oculaires et chaussures orthopédiques sont remboursées sur prescription médicale.
L’assuré doit adresser la prescription des ortho-prothèses sur mesure, des prothèses oculaires et des chaussures orthopédiques simultanément :
- à l'organisme d'assurance maladie auquel il est affilié ou au service compétent du ministère chargé des anciens combattants ;
- et au centre d'appareillage dépendant de ce service ou, le cas échéant, de la caisse régionale d'assurance maladie.
b) Consultation médicale d’appareillage
o Si la prescription émane d'un médecin chef d'un centre ou d'un service de réadaptation fonctionnelle ou d'un médecin spécialiste :
Le centre d'appareillage établit le bon de commande conformément à la prescription du médecin ; il le transmet à l'intéressé et à l'organisme d'assurance maladie dont celui-ci relève, ou au service compétent du ministère chargé des anciens combattants.
L'intéressé s'adresse au fournisseur de son choix.
Les centres d'appareillage contrôlent la bonne exécution et la bonne adaptation des appareils pour lesquels ils ont fait savoir aux assurés qu'ils souhaitaient effectuer ce contrôle, ou lorsque les intéressés le demandent.
o Si la prescription n'émane pas d'un médecin chef d'un centre ou d'un service de réadaptation fonctionnelle ou d'un médecin spécialiste :
Lorsque la prescription n'émane pas d'un médecin chef d'un centre ou d'un service de réadaptation fonctionnelle ou d'un médecin spécialiste ou compétent dans les disciplines déterminées par arrêté ministériel, l'assuré est invité par le centre, dans les quinze jours qui suivent la réception de la prescription, à se présenter à une consultation médicale d'appareillage. L'intéressé peut également demander à se rendre à cette consultation.
L'examen porte sur les besoins de l'intéressé, qui est conseillé dans le choix de l'appareil, et il aboutit à l'établissement du bon de commande. Celui-ci vaut acceptation de la demande lorsque l'entente préalable est nécessaire.
Renouvellement
Le renouvellement d'un appareil est pris en charge sur prescription médicale.
Le renouvellement de certains appareils est soumis à la consultation médicale d'appareillage :
· des appareils destinés aux enfants de moins de dix-huit ans qui n'ont pas été prescrits par un médecin chef d'un centre ou d'un service de réadaptation fonctionnelle ou un médecin spécialiste ;
· des appareils dont le renouvellement a été demandé avant l'expiration de leur durée normale d'usage, lorsqu'elle a été fixée par l'arrêté d'inscription sur la LPP.
Taux et modalités de remboursement
Les dispositifs médicaux, et autres produits associés, figurant sur la LPP, sont remboursés sur la base d’un tarif dit « de responsabilité », à hauteur d’un taux variant selon les situations entre 65% et 100%.
Tarif de responsabilité
Les dispositifs médicaux, et autres produits associés, figurant sur la LPP, sont remboursés sur la base d’un tarif dit « de responsabilité ». Le tarif de responsabilité est le tarif retenu par l'assurance maladie comme base de remboursement.
La LPP fait apparaitre les tarifs de responsabilité de chacun des produits ou prestations inscrits sous forme de nom de marque ou de nom.
A noter : depuis le 3 février 2009, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, les tarifs des aides techniques et prothèses dentaires sont multipliés par un coefficient de 1,5, dans la limite des frais réellement engagés lorsque leur prix n’est pas imposé administrativement.
Taux de remboursement
Frais médicaux | Cas général | Régime d'Alsace-Moselle | Bénéficiaires du FSV / ASPA |
Optique | 65 % | 90 % | 80 % |
Prothèses auditives | 65 % | 90 % | 80 % |
Pansements, accessoires, petit appareillage | 65 % | 90 % | 80 % |
Orthopédie | 65 % | 90 % | 80 % |
Grand appareillage (orthèse, prothèse, véhicule pour handicapé physique) | 100 % | 100 % | 100 % |
Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) | 100 % | 100 % | 100 % |
Prise en charge à hauteur de 65%
Les dispositifs médicaux, tissus et cellules et produits de santé autres que les médicaments et prestations associées sont en principe remboursés au taux de 65%.
Prise en charge à hauteur de 80%
Les dispositifs médicaux, tissus et cellules et produits de santé autres que les médicaments et prestations associées sont pris en charge à hauteur de 80% pour les assurés titulaires, au titre d'un avantage de vieillesse:
· de l'allocation supplémentaire ;
· ou de l'allocation de solidarité aux personnes âgées.
Prise en charge à hauteur de 90%
Les personnes qui relèvent du régime local d’assurance maladie complémentaire des départements du
Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle bénéficient, d’une prise en charge des dispositifs médicaux, et produits assimilés, figurant sur la LPP à hauteur de 90%25.
Prise en charge à hauteur de 100%
Toutefois, par dérogation, dans certains cas particuliers, la prise en charge par l’Assurance maladie s’effectue à hauteur de 100%26. Cette exonération de participation de l’assuré peut ainsi être accordée :
a) en raison de la prestation de soins
Les assurés bénéficient d’une prise en charge à hauteur de 100% pour :
o les frais d'acquisition des prothèses oculaires et faciales, des ortho prothèses et des véhicules pour personne en situation de handicap physique figurant sur la liste des produits et prestations.
Il en est de même des frais de réparation et de renouvellement (dans la limite cependant d’un certain montant et d’une certaine durée indiqués dans la LPP).
o les frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et de la fourniture du lait humain.
o l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation à compter du trente et unième jour d'hospitalisation consécutif.
o l'hospitalisation des nouveau-nés lorsqu'elle se produit dans les trente jours qui suivent la naissance, ainsi que pour les soins de toute nature qui leur sont dispensés dans un établissement de santé au cours de la période de trente jours qui suit la naissance.
o les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse prononçant la suppression de la participation fixe la durée de la période d'exonération.
o les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes de viols, d’autres agressions sexuelles, ou de mise en péril, pour la durée du traitement.
b) en raison de la qualité de l’assuré
Sont exonérés de toute participation et sont donc pris en charge à hauteur de 100% des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, les assurés :
o titulaires d’une pension d’invalidité, de vieillesse substituée à une pension d’invalidité, les assurés renonçant à la substitution de leur pension d’invalidité en pension de vieillesse exerçant une activité professionnelle après 60 ans, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.
o titulaires d’une rente ou allocation allouée en application des législations sur les accidents du travail et maladies professionnelles correspondant à une incapacité de travail au moins égale à 66,66%, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit. Il faut noter que, pour les accidentés du travail, les tarifs des aides techniques et prothèses dentaires sont, depuis le 3 février 2009, majorés de 1,5%, dans la limite des frais réellement engagés lorsque leur prix n’est pas imposé administrativement.
o titulaires d'une pension de réversion qui se trouvent atteints entre cinquante-cinq et soixante ans d'une invalidité permanente satisfaisant aux conditions exigées pour ouvrir droit à une pension d'invalidité, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.
o reconnus atteints d'une des 30 affections de longue durée comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur liste ou reconnus par le contrôle médical atteint d'une affection hors liste et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Indus
En cas de paiement ou de remboursement indu d’un dispositif médical, la caisse d’assurance maladie pourra récupérer les sommes versées à tort.
L'action de l’organisme payeur en recouvrement de prestations d’assurance maladie indûment payées, se prescrit au terme de deux ans, sauf fraude ou fausse déclaration.
Les caisses de sécurité sociale peuvent différer ou abandonner le recouvrement des sommes indûment versées lorsque le montant de la créance est inférieur à 19 euros.
L’indu peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir.
Recours
Les décisions rendues par une caisse primaire d’assurance maladie en matière de prise en charge des dispositifs médicaux à usage individuel des assurés sociaux peuvent faire l’objet de recours par les intéressés.
Recours amiable
Les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie doivent, dans un premier temps, être contestées devant la commission de recours amiable de la caisse.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. L’expiration du délai ne peut être opposée aux intéressés que si la notification porte mention de ce délai.
Recours contentieux
Par la suite, le tribunal des affaires de sécurité sociale peut être saisi, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter :
o soit de la date de la notification de la décision ;
o soit de l'expiration du délai d'un mois à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale au bout duquel la décision du conseil d’administration ou de la commission de recours amiable n’a pas porté de décision à la connaissance du requérant qui peut alors considérer sa demande comme rejetée.
6/ Les prestations extra-légales
Pour la part qui reste à votre charge, vous pouvez faire une demande :
· à votre Caisse d'Assurance Maladie au titre des prestations supplémentaires ou des aides financières individuelles, c’est ce qui est communément appelé « l’action sociale facultative des CPAM » (éventuellement refaire une demande le trimestre suivant si refus). Il est préconisé de joindre une ordonnance pour appuyer cette demande ;
· à la Caisse d'Allocation Familiale (CAF) au titre des aides financières individuelles AFI (organisme national qui dispose d'un fond d'intervention qui peut être sollicité par tout allocataire de prestations familiales) ;
· à votre caisse de retraite complémentaire ;
· aux services sociaux de votre mairie CCAS, (ce sont des organismes publics communaux ou intercommunaux situés dans les mairies. Les aides financières sont variables selon leur "richesse") ;
· à votre mutuelle ;
· à l’Association pour la Gestion du Fonds pour l’Insertion Professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH), au Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique (FIPHFP) si la demande permet l’insertion professionnelle ou le maintien dans l’emploi, à l’Agence Nationale pour l’Amélioration de l’Habitat (ANAH) afin d'adapter le domicile au handicap pour la résidence principale et avec un engagement de rester au moins 6 ans dans le logement, … le cas échéant ;
· au conseil régional ;
· au Pôle Emploi ;
· aux associations (demander les adresses dans votre mairie ou demander les modalités à 0la cellule d’accompagnement social du BCP/EH de la Brigade pour l’ADOSSPP), fondations…
7/ Exemple : la prise en charge des fauteuils roulants
Conditions administratives et de procédure
La prise en charge des fauteuils roulants est subordonnée :
· à une prescription médicale détaillant éventuellement le modèle du fauteuil roulant ainsi que les adjonctions et les options. La prise en charge des réparations d'un fauteuil roulant pour personne en situation de handicap physique, qui a obtenu la prise en charge de son achat selon les modalités précisées ici, est assurée sur présentation de la facture détaillée sans nécessité d'une prescription médicale préalable ;
· à un contrôle de la conformité du véhicule aux spécifications techniques par un laboratoire compétent et indépendant;
· à l'existence, pour les véhicules pour personnes en situation de handicap physique fabriqués en dehors de l'Union Européenne, d'un distributeur implanté dans l'Union Européenne capable d'assurer un service après-vente effectif sur le territoire français.
· à une entente préalable de la caisse d’assurance maladie, pour certains fauteuils. En effet, la prise en charge des fauteuils roulants inscrits sur la LPP peut être subordonnée à une entente préalable donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.
o Fauteuils roulants manuels : la prise en charge n’est pas soumise à une demande d’entente préalable, à l’exception des véhicules pour handicapé physique, fauteuil roulant à propulsion manuelle évolutif pour jeunes enfants à partir de 18 mois qui y sont soumis.
o Fauteuils roulants électriques et fauteuils verticalisateurs: la prise en charge est soumise à une demande d'entente préalable.
· à un essai préalable, pour les fauteuils roulants électriques et fauteuils roulants verticalisateurs. Leur prise en charge est assurée :
o après réalisation d'un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute
o et après fourniture d'un certificat de ce médecin attestant l'adéquation du fauteuil au handicap du patient, précisant que les capacités cognitives du patient lui permettent d'en assurer la maîtrise, et mentionnant les caractéristiques que doit avoir le fauteuil, et tout particulièrement le type d'assise ainsi que le type de commande.
Cet essai préalable est réalisé pour toute première mise à disposition du fauteuil et, en cas de renouvellement, seulement lorsqu'il y a changement de type de fauteuil.
Conditions médicales
La prise en charge des véhicules pour handicapés physiques est assurée pour les personnes handicapées ayant une incapacité de marche partielle ou totale, provisoire ou définitive, cette incapacité étant la conséquence d'une déficience motrice des membres inférieurs en raison d'une maladie, d'un traumatisme, d'une malformation congénitale ou du vieillissement.
La prise en charge des véhicules pour handicapés physiques à dossier inclinable est assurée chez les personnes qui remplissent les conditions ci-dessus et qui, par ailleurs, présentent une instabilité du tronc en position assise, un déficit de la flexion d'une ou des deux hanches.
Fauteuils roulants manuels :
De manière générale, la prise en charge des fauteuils roulants à propulsion manuelle est assurée pour les patients pour lesquels la propulsion manuelle (par un ou les deux membres supérieurs) ou podale est possible de manière active.
La prise en charge d'un fauteuil à propulsion manuelle, réversible, est assurée dans le cas où le patient est, par ailleurs, dans la capacité de propulser un fauteuil roulant à roues motrices arrière.
La prise en charge d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle évolutif pour jeunes enfants à partir de
18 mois est assurée pour les enfants atteints d'un handicap locomoteur neurologique ou non, congénital ou acquis, ralentissant ou interdisant l'apprentissage de la marche de façon temporaire ou définitive.
La prise en charge d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle pour activités physiques et sportives est assurée pour les personnes pratiquant une activité physique et/ou sportive occasionnelle et régulière (y compris à titre de loisir). La prise en charge des fauteuils roulants à propulsion manuelle est assurée pour les patients pour lesquels la propulsion manuelle (par un ou les deux membres supérieurs) ou podale est possible de manière active.
Fauteuils roulants électriques :
La prise en charge d’un fauteuil roulant à propulsion électrique est assurée pour les personnes qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience, soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique.
La prise en charge d’un fauteuil roulant électrique à assise adaptée à la personne, avec repose-pieds, accoudoirs, dossier réglable avec platines crantées est assurée pour les personnes remplissant les conditions générales ci-dessus et qui par ailleurs nécessitent une stabilisation de la partie supérieure du corps.
La prise en charge d’un fauteuil roulant électrique à assise adaptée à la personne, avec repose-jambes, dossier et inclinaison du siège réglables par vérin pneumatique et appui-tête est assurée pour les personnes remplissant les conditions générales ci-dessus et nécessitant une stabilisation de tout le corps.
Fauteuils roulants verticalisateurs :
La prise en charge est assurée pour les personnes handicapées dont l'état de santé nécessite une verticalisation régulière et qui sont l'impossibilité de se verticaliser sans aide.
La prise en charge d’un fauteuil roulant verticalisateur, à propulsion manuelle et à verticalisation manuelle assistée nécessitant l'usage d'une seule main est assurée pour les personnes ne disposant pas de la maîtrise des deux membres supérieurs simultanément.
La prise en charge d’un fauteuil roulant verticalisateur, à propulsion manuelle et à verticalisation électrique est assurée pour les personnes n'ayant pas la possibilité ou la force de se verticaliser à l'aide d'un système manuel.
La prise en charge d’un fauteuil roulant verticalisateur, à propulsion électrique et à verticalisation électrique est assurée pour les personnes :
· qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience, soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique,
· et n'ayant pas la possibilité ou la force de se verticaliser à l'aide d'un système manuel.
Taux de prise en charge
L'assuré et ses ayants droit, bénéficiaires de l'assurance maladie, bénéficient, pour la prise en charge des véhicules pour handicapés physiques, d’une exonération du ticket modérateur. Les fauteuils roulants sont en conséquence pris en charge à hauteur de 100% des tarifs de Sécurité sociale, sans participation de l’assuré.
Prise en charge de plusieurs types de fauteuils dont verticalisateur
La prise en charge d’un fauteuil verticalisateur n'exclut pas celle d'un autre type de fauteuil (autre que verticalisateur) inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables.
